Přihláška na letní dětský tábor {{misto}} {{rok}}
Termiti-Hronov, sdružení pro práci s dětmi a mládeží
Regnerova 56, 549 31 Hronov
IČO: 70802297
Informace o přihlašovaném dítěti
jméno
příjmení
rodné číslo
bez lomítka
datum narození
ve tvaru dd.mm.rrrr
E:{{errors}}
Zdravotní pojišťovna:
-
111 Všeobecná zdravotní pojišťovna ČR
201 Vojenská zdravotní pojišťovna ČR
205 Česká průmyslová zdravotní pojišťovna
207 Oborová zdravotní poj. zam. bank, poj. a stav.
209 Zaměstnanecká pojišťovna Škoda
211 Zdravotní pojišťovna ministerstva vnitra ČR
213 Revírní bratrská pokladna, zdrav. pojišťovna
217 Zdravotní pojišťovna METAL-ALIANCE
228 Zdravotní pojišťovna MÉDIA
Ukončený ročník školy v době tábora:
-
MŠ
1.ZŠ
2.ZŠ
3.ZŠ
4.ZŠ
5.ZŠ
6.ZŠ
7.ZŠ
8.ZŠ
9.ZŠ
I.SŠ
II.SŠ
III.SŠ
IV.SŠ
Je dítě poprvé na táboře?
Neplavec?
Přibližná velikost trička:
-
XS
S
M
L
XL
Bydliště
Ulice a č.p.:
Město:
PSČ:
Bez mezery
Zákonný zástupce
Jméno:
Příjmení:
Telefon:
+420
Toto telefonní číslo později zadáte jako variabilní symbol pro platbu
E-mail:
Důležité pro další komunikaci a potvrzení o přijetí!
Druhý zákonný zástupce
Jméno:
Příjmení:
Telefon: +420
Jiný kontakt
Pokud v době konání tábora nebudete k zastižení, zadejte, prosím, tel. kontakt na jinou osobu blízkou pro případ nemoci nebo jiné události.
Platba
Převodem na účet
Vkladem na účet
Faktura pro zaměstnavatele
Hotově (po dohodě)
Pokud si přejete vystavit fakturu pro zaměstnavatele (např. z důvodu částečné či plné úhrady poplatku z FKSP), vyplňte, prosím, jméno zaměstnance a fakturační údaje zaměstnavatele:
Doplňující informace ke zdravotnímu stavu dítěte
Dítě prodělalo tyto závažnější nemoci:
U svého dítěte dále upozorňuji na (omezení, handicap, alergie, léky, jiné):
Další sdělení
Pokud to bude možné, umožní-li to věk dítěte a koncepce táborového programu, chce být v oddíle/stanu s:
Přes veškerou snahu není možné vyhovět všem požadavkům. O rozdělení dětí do oddílů a stanů rozhodují vedoucí.
Dítě již ukončilo základní školní docházku a má zájem pracovat v táborovém oddílu termitů:
Dosažený věk ani jiné okolnosti nezakládají automatický nárok na zařazení do oddílu termitů. V případě označení zájmu budete v blízké době kontaktováni vedoucími oddílu termitů kvůli potvrzení a upřesnění podmínek.
Zvláštní přání, poznámka či vzkaz:
Nedílnou součástí této přihlášky na letní dětský tábor $misto $rok
Posudek o zdravotní způsobilosti dítěte k účasti na zotavovací akci
,
Prohlášení zákonných zástupců o bezinfekčnosti dítěte
a
Všeobecné podmínky LDT Termiti-Hronov.
Potvrzuji
, že všechny mnou uvedené údaje jsou pravdivé,
souhlasím
se
Všeobecnými podmínkami
a
beru na vědomí
, že tato přihláška je závazná.